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      汝州市新型農村合作醫療統籌補償方案(2015年)

      一、基本原則

      (一)堅持大額醫療費用補償為主,兼顧受益面。

      (二)堅持以收定支,收支平衡,保障適度,略有結余。

      (三)堅持便民利民宗旨。在確?;鸢踩那疤嵯?,逐步簡化補償程序,確保補償資金及時兌現。參合群眾在汝州市、鄉、村定點醫療機構就診,實行“一卡通”。到汝州市外就診者,實行逐級轉診制度。

      (四)堅持合理利用衛生資源。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例,引導病人在病情許可的情況下盡量到基層醫療機構就診。

      二、補償方法

      (一)門診統籌及一般診療費補償

      參合人員在鄉鎮衛生院、村衛生室門診就醫,首先扣減個人賬戶余額,個人賬戶余額扣減為零后,新農合政策范圍內的門診費用按照60%的比例進行補償,年度個人門診統籌封頂線為200元,可在家庭成員內調劑使用。門診統籌基金及鄉級一般診療費在鄉鎮衛生院實施,實行總額預付,包干使用,超支不補的方法。

      實行基本藥物零差率銷售并減免一般診療費的集體村衛生室給予一般診療費補償,按所轄村參合農民人數人均11元進行補償,由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心負責考核、監管和撥付。

      (二)慢性病及特殊病種大額門診醫療費用補償

      慢性病、特殊病種門診費用在個人賬戶資金、門診統籌資金用完后納入住院統籌基金支付范圍,不設起付線,按比例補償。慢性腎功能衰竭的(血液)透析治療、血友病、艾滋病、甲狀腺功能亢進的新農合政策范圍內的門診費用按80%的比例補償;惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、重性精神病的新農合政策范圍內的門診費用按70%的比例補償;Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿性)、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核?。赓M項目除外)、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、丙肝、強直性脊柱炎、癲癇病、苯丙酮尿癥及系統性紅斑狼瘡的新農合政策范圍內的門診費用按60%的比例補償。其他符合重大疾病門診救治條件的,補償政策按相關規定執行。

      (三)住院補償標準

      醫療機

      構級別

      起付線

      (元)

      納入補償范圍的

      住院醫療費用

      補償比

      例(%)

      鄉級

      150

      150元以上部分

      100

      縣級

      500

      500元<醫療費用≤1500部分

      60

      醫療費用>1500部分

      80

      市級

      Ⅰ類

      700

      700元<醫療費用≤3000部分

      50

      醫療費用>3000部分

      70

      Ⅱ類

      1000

      1000元<醫療費用≤4000部分

      50

      醫療費用>4000部分

      70

      省級

      Ⅰ類

      1000

      1000元<醫療費用≤4000部分

      45

      醫療費用>4000部分

      65

      Ⅱ類

      2000

      2000元<醫療費用≤7000部分

      45

      醫療費用>7000部分

      65

      省外

      2000

      2000元<醫療費用≤7000部分

      45

      醫療費用>7000部分

      65

      1. 各級醫院包含的范圍:鄉級指鄉鎮衛生院(含設在鄉鎮的一級醫院);縣級指縣級二級(含二級)以下醫院;市級Ⅰ類指市級二級(含二級)以下醫院;市級Ⅱ類指市級三級醫院;省級Ⅰ類指省級二級(含二級)以下醫院;省級Ⅱ類指省級三級醫院。

      2.住院補償封頂線:當年住院累計補償封頂線為20萬元。

      (四)補償規定

      1.參合人員年度內在同級別醫療機構第二次及其以后住院的,起付線降為相應級別醫療機構起付線的50%;14周歲以下(含14周歲)兒童住院的,補償起付線在規定的同級定點醫療機構補償起付線基礎上降低50%;參合人員在縣級及以上中醫醫院住院治療的,補償起付線在規定的同級醫療機構補償起付線基礎上降低100元,對符合條件享受兩項及以上起付線優惠政策的參合人員,只能享受最高級別的一項優惠政策。

      參合人員轉診至省內經縣及縣以上新農合管理部門確定的定點醫療機構住院治療的,執行汝州市同級別定點醫療機構相同的補償標準。統籌地區外設農民工定點醫療機構的,執行新農合服務協議規定的補償標準。

      2.重大疾病補償。對一次性政策范圍內住院醫療費用超過5萬元的參合患者,新農合實行分段補償,5萬元以內(含5萬元)部分按相應級別醫療機構規定比例補償,5萬~8萬元(含8萬元)部分按80%的比例給予補償,8萬元以上部分按90%的比例給予補償,切實減輕重大疾病患者醫藥費用負擔。

      繼續開展兒童先天性心臟病、白血病、宮頸癌等病種的新農合重大疾病保障工作,補償政策按相關規定執行。獲得性免疫缺陷綜合癥和肺結核病人繼續實施免費治療。

      繼續開展新農合常見病定額補償工作,具體補償辦法按照《河南省衛生和計劃生育委員會關于開展常見病新農合定額補償工作的通知》(豫衛基層〔2014〕5號)執行。

          3.對參合孕產婦實施定額補償。為鼓勵孕產婦住院分娩,結合農村孕產婦住院分娩國家專項補助項目的實施,孕產婦住院分娩要先執行國家有關項目規定的補助政策,再由新農合基金按規定給予補償。參合孕產婦住院平產,在鄉級定點醫療機構住院的,實行限價內定額補助300元,在縣級及以上定點醫療機構住院的,新農合定額補助450元。

      對病理性產科住院分娩按疾病住院補償標準給予補償,新農合政策范圍內費用統一扣除孕產婦住院分娩項目補償后,按相應級別醫療機構補償標準給予補償。

      4.實行母嬰共享補償。2015年1月1日至2015年12月31日出生的嬰兒,錯過繳費時限而未能參合的,可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫療卡、出生醫學證明,以參合母親身份享受新農合補償,與參合母親統一補償標準。

      5.參合人員因意外傷害住院,醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人無力支付或者無法確定第三人的,由當事人提出申請和承諾,并提交相關證明后,新農合政策范圍內住院費用按相應級別醫療機構扣除起付線后,按40%的比例補償。若發現有第三方賠償者,新農合有權對已補償的資金予以追回,上交新農合基金專戶。

      6.參合人員按規定轉診至省外各級醫療機構住院治療,實際補償比例過低的,可按照住院醫療總費用扣除起付線后的30%給予保底補償。未經正常轉診至省外醫療機構住院不執行保底補償。

      7.參合人員利用中醫藥服務的住院費用補償起付線以上部分,補償比例提高5%。中醫藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農村合作醫療基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄(試行)》(豫衛農衛〔2010〕18號)明確的中醫診療項目。

      8.繼續開展大病保險保障工作,保障水平及具體操作辦法按照《河南省新型農村合作醫療大病保險實施方案(試行)》(豫政辦[2014]109號)執行。

      9.嚴格控制轉診轉院。參合人員因病情需要轉往本市外市級及以上醫療機構住院的,按照《河南省新型農村合作醫療轉診轉院管理暫行規定(修訂)》(豫衛農衛〔2012〕10號)執行,因同一疾病年度內多次轉診到市外同一醫療機構住院治療的,第二次及其以后住院都只需向市合管辦備案即可(在即時結報醫院住院的同時辦理電子轉診),不再辦理轉診證明。參合人員未按規定開具轉診證明直接到本市外定點醫療機構住院的,其住院費用報銷比例降低20%。

      農村居民重大疾?。ò▋和卮蠹膊。┺D診審批手續按照農村居民重大疾病救治工作有關規定執行。

      參合農民住院醫療費用的補償,實行即時結報,特殊情況不得超過60個自然日,超過者不再給予補償。

       11.對于其他政策規定費用優惠的醫療項目,應先執行優惠政策,再對符合新農合補償范圍的醫療費用按規定給予補償,但合計補償金額不得超過其實際住院費用。

       不予補償范圍

      新農合基金只能用于參合人員的醫療費用補償。

      下列醫療費用不納入新農合基金支付范圍:

      1.應當由公共衛生負擔的;

      2.應當從工傷保險基金中支付的;

      3.應當由第三人負擔的;

      4.因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的;

      5.在境外就醫的;

      6.超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施目錄范圍的。

       


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